Kapitulacja vs. opłata za usługę

Pogłówne i opłata za usługę (FFS) są różne sposoby płatności dla świadczeniodawców. W kapitalizacji lekarze otrzymują określoną kwotę za każdego widzianego pacjenta, podczas gdy FFS płaci lekarzom zgodnie z procedurami stosowanymi w leczeniu pacjenta. Oba systemy są szeroko stosowane w amerykańskim systemie opieki zdrowotnej, ale FFS spada w ciągu ostatniej dekady.

Wykres porównania

Tabela porównawcza kapitulacji a opłaty za usługę

	Pogłówne	Opłata za usługę
Metoda płatności	Stała płatność na mieszkańca dokonywana okresowo na rzecz dostawcy usług medycznych (jako lekarza) przez zarządzaną grupę opieki (jako HMO) w zamian za opiekę medyczną dla zapisanych osób	Brak stałych płatności. Rachunek dostawcy za dostarczone usługi jest płatny według ustalonych stawek za każdą usługę.
Ryzyko przejęte przez	Pracownicy służby zdrowia (lekarze, szpitale)	Płatnicy (firmy ubezpieczeniowe)
Koncentracja opieki / usług	zdrowie / dobre samopoczucie przydzielonej populacji - dbaj o zdrowie ludzi	współpracować z przydzielonymi pacjentami i leczyć problemy / epizody choroby - mniej uwagi na wellness i profilaktyce

Spis treści: Kapitulacja vs opłata za usługę

• 1 Jak działają płatności kapitalizowane i opłaty za usługi
  • 1.1 Systemy kapitulacji
  • 1.2 Systemy opłat za usługi
• 2 Aplikacja
• 3 Wpływ na jakość opieki zdrowotnej
  • 3.1 System mieszany Medicaid
• 4 referencje

Jak działają kapitalizacja i opłaty za usługi

Tradycyjny system opieki zdrowotnej to system opłat za usługi. Pacjent odwiedza lekarza lub placówkę opieki zdrowotnej, jest oceniany i leczony oraz płaci za to, co zostało zrobione. Kapitalizacja powstaje jako forma ubezpieczenia dla grup ludzi, z zamiarem rozszerzenia narażenia (ryzyka) opieki zdrowotnej, zmniejszając w ten sposób średni indywidualny koszt na pacjenta. W Stanach Zjednoczonych opieka zdrowotna opłacana bez prywatnego ubezpieczenia opiera się głównie na FFS, przy czym plany ubezpieczenia zdrowotnego, w tym te tworzone na podstawie ustawy o niedrogiej opiece, opierają się głównie na kapitalizacji.

Systemy kapitulacji

W ramach systemu kapitalizacji świadczeniodawcy (lekarze) otrzymują określoną kwotę za każdą zarejestrowaną osobę przypisaną do tego lekarza lub grupy lekarzy, niezależnie od tego, czy dana osoba poszukuje opieki, w danym okresie. Na przykład pediatra może otrzymać 30 USD za każde ze 120 dzieci pozostających pod jego opieką miesięcznie, nawet jeśli lekarz może zobaczyć tylko 35-40 z nich (35-40 wizyt) w przeciętnym miesiącu. Innymi słowy, lekarz otrzymuje średnio około 90 USD na wizytę każdego dziecka w przeciętnym miesiącu.

Wysokość wynagrodzenia zależy od średniego oczekiwanego wykorzystania opieki zdrowotnej przez tego pacjenta (większe wynagrodzenie wypłacane jest pacjentom z obszerną lub skomplikowaną historią medyczną). Inne brane pod uwagę czynniki to wiek, rasa, płeć, rodzaj zatrudnienia i położenie geograficzne.

System kapitalizacji zapewnia pewność finansową zarówno świadczeniodawcom (lekarzom, szpitalom), jak i płatnikom (firmom ubezpieczeniowym) w zakresie świadczenia opieki. Dostawcy ponoszą ryzyko zachorowania i wymagającej opieki większej liczby pacjentów niż się spodziewano. W przypadku przykładu pediatrycznego, jeśli grypa wybuchnie wśród pacjentów lekarza, może on / ona spotkać 55-60 dzieci trzy lub cztery razy w tym miesiącu, w sumie ponad 200 wizyt, za tę samą płatność, uśrednianie około 18 USD za wizytę.

Systemy opłat za usługi

Jak sama nazwa wskazuje, płatności FFS są dokonywane na podstawie faktur za dostarczone usługi. W tym systemie ani świadczeniodawca, ani płatnik nie mają pewności co do kosztów leczenia. Ryzyko przekroczenia kosztów przez więcej osób niż oczekiwano potrzebujących opieki zdrowotnej przejmuje płatnik (firma ubezpieczeniowa), a nie dostawcy.

Kontynuując przykład pediatry, plan FFS zapłaci lekarzowi za usługi niezbędne do opieki nad wszystkimi odwiedzającymi dziećmi. Niektóre mogą wymagać tylko 1-2 testów, podczas gdy inne mogą wymagać kilku testów, procedur i wizyt kontrolnych. Prognozowany koszt na pacjenta może zatem wynosić od kilku dolarów do setek, a nawet tysięcy dolarów.

Podanie

W ostatnim dziesięcioleciu kapitalizacja stała się preferowaną formą zapewniania płatności opieki zdrowotnej za plany medyczne i zdrowotne. Medicaid stosuje kapitalizację jako system podstawowy od lat 70. XX wieku, chociaż niektóre aspekty planu, takie jak leczenie zdrowia psychicznego i opieka dentystyczna, pozostały jako FFS. Duże firmy ubezpieczeniowe odeszły od systemów FFS, ponieważ rosnące koszty badań laboratoryjnych, procedur diagnostycznych i leków poważnie ograniczały zyski.

Wpływ na jakość opieki zdrowotnej

Programy FFS są szeroko omawiane w publikacjach branży opieki zdrowotnej, takich jak nowoczesna opieka zdrowotna i opieka zarządzana, jako systemy „nadmiernych kosztów”, ponieważ zachęcają lekarzy do zamawiania większej liczby testów i procedur. Podstawową zachętą (dla podmiotów świadczących opiekę zdrowotną) w systemie FFS jest generowanie większej liczby sposobów zarabiania, zamiast skupiania się na tym, czego naprawdę potrzebuje pacjent. Dla lekarzy w tych systemach uzasadnieniem jest to, że robią wszystko, co mogą, aby pomóc pacjentom i „grają bezpiecznie” dzięki testom i procedurom. Lekarze wskazują również na pozwy o nadużycia medyczne i nagrody za wysokie szkody jako powód upewnienia się, że zrobili wszystko, co możliwe, aby pomóc swoim pacjentom. Jest to znane jako „medycyna defensywna”.^{[1] [2]}

Badanie przeprowadzone w latach 2011–2012 przez Health Research and Education Trust wykazało, że miary jakości życia (QLM) u pacjentów ze zdrowiem psychicznym były wyższe w trakcie i po leczeniu w ramach zarządzanych systemów zdrowia (kapitalizacji) niż w systemach FFS. Chociaż koszty początkowego leczenia były w przybliżeniu równe, istniała znacząca różnica w kontrolach i dalszych wydłużonych kosztach leczenia, ponieważ pacjenci w systemach kapitulacji odzwierciedlali o 22% niższy koszt opieki niż w przypadku systemów FFS. Pacjenci w systemach kapitulacji zgłosili średnią QLM o 19% -28% wyższą, a pracownicy służby zdrowia byli o 26% bardziej zadowoleni z opieki, jaką mogliby zapewnić zgodnie z wytycznymi systemów kapitulacji.

Jednak niektórzy pacjenci postrzegają systemy FFS jako przydatne, ponieważ mają szerszy zakres usług opieki zdrowotnej. Ale tendencja tych systemów wymaga wcześniejszego zatwierdzenia testów i procedur, co powoduje opóźnienia w opiece nad pacjentem. Dla pacjentów opóźnienia te są stresujące i tworzą przeciwne środowisko z ich planem zdrowotnym lub ubezpieczycielem.

Kolejna krytyka systemów FFS polega na tym, że zachęcają one do późniejszych interwencji w opiece zdrowotnej, unikając lub lekceważąc opiekę prewencyjną na rzecz większych i bardziej opłacalnych wysiłków (dla lekarzy), gdy zdrowie pacjenta się psuje. Jednak prywatne firmy ubezpieczeniowe nie koncentrują się na opiece profilaktycznej, ponieważ uważa się, że te wysiłki zdrowotne w dużej mierze wykraczają poza obszar bezpośredniej opieki zdrowotnej.

Systemy kapitulacji są krytykowane przez lekarzy opieki zdrowotnej za to, że bardziej koncentrują się na ilości opieki zdrowotnej, tj. Przenoszeniu większej liczby pacjentów przez system, niż na prawdziwej jakości opieki zdrowotnej. Ponieważ kapitalizacja płaci ustaloną opłatę miesięcznie (lub trymestr), pacjentom zasadniczo oferuje się niedrogą opcję wizyty u lekarzy tak często, jak uważają to za konieczne. Niektóre systemy kapitulacji nakładają ograniczenia na wizyty pacjentów lub interwencje medyczne (wezwania domowe lub instytucjonalne), ale ani lekarze, ani pacjenci nie uważają tych limitów za naprawdę pomocne.

Systemy kapitulacji w organizacjach zarządzających zdrowiem i inne podobne plany zdrowotne często obniżały koszty dzięki „wybieraniu” pacjentów. Ich celem było wybranie zdrowych osób i zaoferowanie tym pacjentom niższej opłaty za przystąpienie do planu. Lub jeśli u pacjenta nagle wystąpił stan wymagający znacznych kosztów leczenia, plan lub ubezpieczyciel przestałby obejmować tę osobę (przed zmianami wprowadzonymi przez ustawę o niedrogiej opiece).

System mieszany Medicaid

Łącząc kapitalizację podstawowych usług i płatności FFS za mniej potrzebne potrzeby opieki zdrowotnej, Medicaid jest w stanie obniżyć koszty operacyjne i wchłonąć rosnącą liczbę pacjentów, którzy wyrosli z pokolenia Baby Boomer (największy okres wzrostu populacji w historii USA). Capitation zachęca do profilaktycznej opieki zdrowotnej, w tym do usług świadczonych w domu, podczas gdy ograniczone leczenie FFS pozwala na analizę kosztów i dostosowanie między lekarzami, usługodawcami i Medicaid.

Bibliografia

• Wikipedia: Capitation
• Wikipedia: Opłata za usługę