HMO vs. PPO
Share
ZA organizacja opieki zdrowotnej, lub HMO, pokrywa jedynie wydatki medyczne subskrybentów, gdy odwiedzają dostawców opieki zdrowotnej, którzy są częścią sieci HMO. Preferowane organizacje dostawców, lub PPO, dają swoim abonentom większą swobodę odwiedzania poza siecią lekarzy i szpitali, ale są bardziej prawdopodobne, że będą konsekwentnie pokrywać wydatki, gdy abonenci odwiedzają biura PPO preferowane, lekarze i szpitale w sieci.
Sieci PPO są często znacznie większe niż sieci HMO, więc bardziej prawdopodobne jest, że specjalistyczny dostawca, którego pacjent chce zobaczyć, będzie częścią sieci PPO. Plany HMO są generalnie tańsze niż plany PPO, ale
Zawartość: HMO vs PPO
- 1 Jak działają HMO i PPO
- 2 Elastyczność
- 3 Usługi objęte usługą
- 3.1 Recepty
- 3.2 Opieka stomatologiczna i wzrokowa
- 4 czasy oczekiwania w stosunku do PPO
- 5 Koszt
- 6 dostawców
- 7 Popularność
- 8 rodzajów HMO i PPO
- 8.1 Rodzaje planów HMO
- 8.2 Rodzaje planów PPO
- 9 referencji
Jak działają HMO i PPO
W Stanach Zjednoczonych ubezpieczyciele zdrowotni zwykle mają sieci dostawców usług medycznych, z którymi mają specjalne umowy. Ubezpieczyciele zgadzają się zachęcić subskrybentów, aby zobaczyli niektórych dostawców w zamian za zniżkę. Wynegocjowane stawki między ubezpieczycielami a świadczeniodawcami są znacznie niższe niż ceny katalogowe, które dostawcy rozliczają z nieubezpieczonymi pacjentami.
Jeśli pacjent odwiedza lekarza lub szpital, z którym jej plan zdrowotny zawarł umowę, odwiedza dostawcę, który jest „w sieci”. Jeśli pacjent odwiedza usługodawcę, który jest nie uznana przez jej plan zdrowotny, jest „poza siecią”. W większości przypadków wizyta u dostawcy usług sieciowych będzie łatwiejsza i tańsza niż wizyta u osoby, która jest poza siecią. Dzisiaj, jedna z największych różnic między HMOS a PPO kłamstwa w ile pacjentów zniechęca się do odwiedzania dostawców spoza sieci.
Z wyjątkiem opieki w nagłych wypadkach, która zazwyczaj jest objęta reformą ustawy o niedrogiej opiece zdrowotnej, HMO tylko obejmują wizyty u dostawców, obiektów i aptek w sieci. Oznacza to, że abonent HMO, który odwiedza dostawcę spoza sieci, będzie musiał zapłacić za wszelkie usługi opiekuńcze z kieszeni, tak jakby był całkowicie nieubezpieczony. Zazwyczaj HMO zarządzają opieką, przydzielając pacjentów do konkretnego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który następnie, w razie potrzeby, kieruje ich dalej do innych specjalistów w ramach HMO. Aby dowiedzieć się więcej o działaniu HMO, przeczytaj o różnych rodzajach modeli HMO.
PPO są mniej restrykcyjne niż HMO i będą obejmowały wizyty u dostawców wewnątrz i na zewnątrz sieci. Jednak oni woleć aby subskrybenci mogli otrzymać opiekę z sieci. Opieka otrzymana od usługodawców spoza sieci prawdopodobnie będzie objęta mniejszą opieką niż opieka świadczona przez usługodawców świadczących usługi poza siecią; koszty polisy i koszty ubezpieczenia prawdopodobnie będą wyższe.
Elastyczność
PPO prawie zawsze oferują bardziej elastyczne plany ubezpieczenia, ale wiele zależy od indywidualnego planu. W przeszłości HMO, szczególnie ci pracujący w modelu pracowniczym, byli bardzo restrykcyjni i uznawali niewielu dostawców. Dzisiejszy wspólny model HMO oparty na sieci jest znacznie bardziej elastyczny.
Przy porównywaniu zalet i wad HMO w porównaniu z PPO, listy dostawców opublikowane przez ubezpieczyciela mogą pomóc potencjalnym subskrybentom w podjęciu decyzji.
Ograniczenia nałożone przez różne rodzaje planów ubezpieczenia zdrowotnego. Usługi objęte usługą
Zarówno HMO, jak i PPO obejmują podstawową opiekę profilaktyczną (np. Kontrole, badania fizykalne), nagłe wypadki, opiekę położniczą, operacje i leczenie specjalistów. Ogólnie rzecz biorąc, większość dolegliwości związanych ze zdrowiem fizycznym zostanie objęta ubezpieczeniem. Jednak wiele planów ubezpieczeniowych nie obejmuje zabiegów kosmetycznych, usług kręgarskich, długoterminowych terapii i opieki, leczenia niepłodności (np. IVF), zabiegów odchudzania (np. Omijanie żołądka) lub akupunktury. [1]
HMO i PPO mogą, ale nie muszą obejmować aborcji. Ponadto wiele stanów zabrania towarzystwom ubezpieczeniowym objęcia tą procedurą.
Recepty
Chociaż większość HMO i PPO obejmuje leki na receptę, pokrywają je w różnym zakresie i na różne sposoby. Biura PPO umożliwiają abonentom wypełnianie recept w dowolnej aptece. HMO zawierają jednak umowy z aptekami w taki sam sposób, jak umowy z pracownikami służby zdrowia i placówkami. Abonenci HMO muszą znaleźć lokalną aptekę, która jest połączona z ich planem HMO, aby uniknąć płacenia pełnej ceny za recepty. W przypadku abonentów HMO, którzy mieszkają na obszarach wiejskich, które mogą nie mieć dostępnej apteki zatwierdzonej przez HMO, HMO zazwyczaj im zwróci.
Opieka stomatologiczna i wizualna
Niewiele planów HMO lub PPO obejmuje opiekę dentystyczną lub wizualną, choć niektóre częściowo obejmują opiekę nad dziećmi. Niektóre firmy ubezpieczeniowe mogą oferować dodatkowe ubezpieczenie na badania dentystyczne i wizyty u optyka, ale będzie to dodatkowa miesięczna składka.
HMO vs. PPO Czasy oczekiwania
To, jak długo pacjent musi czekać na wizytę u lekarza, różni się znacznie w zależności od regionu i specjalizacji. [2] Czasy oczekiwania są gorsze w miastach. [3] Po wejściu pacjenta do gabinetu lekarskiego średni czas oczekiwania wynosi zwykle od 15 do 25 minut [4].
W przypadku modeli ubezpieczenia opartych na sieci, posiadanie określonego rodzaju ubezpieczenia nie powinno wpływać na czas oczekiwania. Jednak modele HMO nie oparte na sieci mogą mieć dłuższy czas oczekiwania. W 2010 r. Stan Kalifornia odpowiedział na skargi pacjentów, regulując czas oczekiwania HMO. Od tego czasu pacjenci objęci planem HMO w stanie mogli spodziewać się wizyty u lekarza zatwierdzonego przez HMO w ciągu 10 dni i specjalisty w ciągu 15 lat. Do tej pory Kalifornia jest jedynym stanem z taką regulacją.
Koszt
Obecnie plany HMO mogą kosztować więcej w ciągu roku niż plany PPO i POS. W przeszłości głównym punktem sprzedaży planów HMO było to, że były one znacznie tańsze niż plany PPO dla firm dla kupujących dla swoich pracowników i dla osób fizycznych dla kupujących dla siebie. Dzisiaj nie zawsze tak jest, aw ostatnich latach HMO faktycznie kosztują więcej niż PPO. [5] Nadal wiele zależy od indywidualnego planu i modelu, w którym działa.
Przy ustalaniu kosztu ubezpieczenia warto dokładnie sprawdzić koszty polisy, procentowe udziały w ubezpieczeniach i odliczenia. Wiele HMO nie wymaga odpłatności i ma niskie odliczenia. PPO często kosztują więcej w zamian za ich elastyczność; ich koszty polisy i współfinansowania różnią się znacznie, ale rzadko są tak niskie, jak w planach HMO.
Koszt planów HMO i PPO zakupionych przez stanowe lub federalne giełdy zdrowia, które zostały wprowadzone w ramach ustawy o niedrogiej opiece, będzie się różnić w zależności od rodzaju planu: brąz, srebro, złoto lub platyna. Plany z brązu kosztują mniej i obejmują mniej, zaś plany platynowe kosztują znacznie więcej i obejmują znacznie więcej.
Ostatecznie to, co jest lepsze i bardziej dostępne dla subskrybenta, zależy od osobistych potrzeb.
Dostawcy
Wiele firm zapewnia plany HMO i PPO. Niektóre są mniejsze firmy, które można znaleźć tylko w poszczególnych stanach, podczas gdy inne, takie jak Blue Cross Blue Shield, mają plany dostępne w większości stanów w całym kraju.
Osoby nieposiadające świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego od pracodawcy mogą korzystać z Healthcare.gov do przeglądania planów podczas otwartych okresów rekrutacyjnych. Aby zobaczyć, w jaki sposób stanowe plany HMO i PPO plasują się pod względem zadowolenia klientów i jakości pokrycia, zobacz raport rankingowy Planu Zdrowia Narodowego Komitetu ds. Zapewnienia Jakości na lata 2013-2014.
Popularność
Zdecydowanie konsumenci częściej kupują plan PPO, ale są bardziej zadowoleni z planu HMO. W raporcie rankingu planów zdrowotnych NCQA na lata 2013–2014 16 z 20 najlepszych planów zdrowotnych funkcjonowało w modelu HMO.[6] Ogólnie rzecz biorąc, mniejsi ubezpieczyciele i ubezpieczyciele non-profit (np. Kaiser Permanente) są oceniani bardziej korzystnie niż więksi ubezpieczyciele nastawieni na zysk.[7]
Jednym z powodów, dla których zadowolenie z HMO jest wyższe, jest prawdopodobne, że zintegrowany HMO - taki, w którym plan ubezpieczeń i świadczeniodawcy są oferowani przez tę samą spółkę dominującą - zapewnia niektóre usługi opieki zdrowotnej pod jednym dachem, szpitalem, którego jest właścicielem. Pozwala to HMO lepiej koordynować opiekę między lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej pacjenta a różnymi specjalistami i laboratoriami diagnostycznymi. Pomaga również, że wszystkie dane medyczne pacjenta są przechowywane przez ten sam podmiot, więc HMO ma lepszą, bardziej szczegółową historię medyczną dla pacjenta.
Rodzaje HMO i PPO
Istnieje wiele rodzajów planów HMO i PPO. Określenie, co jest lepsze, naprawdę zależy od pacjenta i jego potrzeb. Każdy, kto przechodzi na nowy plan, powinien przeczytać drobny druk dotyczący zasięgu.
Rodzaje planów HMO
Istnieją cztery główne typy HMO, ale wiele planów HMO to połączenie jednego lub więcej modeli wymienionych poniżej:
- Model sieci: Jest to obecnie najpopularniejszy typ HMO i podstawowy typ HMO omawiany w tym porównaniu. Przypomina to inne oparte na sieci modele ubezpieczenia zdrowotnego, w tym PPO, w których pacjentów zachęca się do odwiedzania dostawców usług sieciowych, aby uniknąć płacenia większej kwoty z kieszeni.
- Model sztabowy: O wiele bardziej restrykcyjny model, model personelu HMO nie tylko zawiera umowy z niektórymi lekarzami, ale ma określonych lekarzy HMO, których osobiście zatrudnia jako personel do własnych placówek. Ci lekarze HMO tylko zobacz subskrybentów HMO. Ten model był popularny w przeszłości, ale w ostatnich latach przestał być przychylny.
- Model grupowy: W przeciwieństwie do modelu personelu, lekarze i specjaliści nie są zatrudniani bezpośrednio przez HMO w tym modelu, ale Grupa lekarzy i specjalistów jest wyłącznie kontraktowana i opłacana masowo; lekarze i specjaliści w grupie decydują o sposobie dystrybucji pieniędzy otrzymanych od HMO. Podobnie do modelu personelu, lekarze w tej grupie widzą tylko subskrybentów HMO.
- Model z otwartym panelem: Ten model jest bardzo podobny do modelu grupowego, przy czym główna różnica polega na tym, że HMO zawiera umowy z niezależnym stowarzyszeniem praktyków, w którym lekarze mogą opiekować się subskrybentami HMO i inni pacjenci, którzy nie zgadzają się z planami HMO. W przeciwieństwie do niektórych innych planów tego modelu, ten model pozwoli lekarzowi pierwszego kontaktu skierować pacjenta do specjalisty spoza sieci, dla którego HMO będzie częściowo pokryć wydatki.
Rodzaje planów PPO
Większość planów PPO działa podobnie do siebie, a główna różnica między nimi polega na tym, jak restrykcyjnie dotyczą one podstawowej opieki zdrowotnej.
- PPO Gatekeeper: Te plany PPO wymagają od abonentów posiadania lekarza pierwszego kontaktu, podobnie jak HMO. (Jednak zakres lekarzy do wyboru w ramach PPO strażnika będzie prawie na pewno szerszy niż w przypadku HMO.) Ten lekarz podstawowej opieki zdrowotnej może następnie skierować swojego pacjenta do innych lekarzy i specjalistów w sieci lub nawet poza to. Innymi słowy, subskrybenci muszą najpierw przejść przez „strażnika”, głównego lekarza, zanim otrzymają inną opiekę.
- PPO niezwiązane z gatekeeper: Jak sama nazwa wskazuje, ten model ubezpieczenia PPO nie wymaga lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Jest bardziej elastyczny niż model strażnika i znacznie bardziej elastyczny niż HMO.
Bibliografia
- 4 rodzaje organizacji zajmujących się utrzymaniem zdrowia - Sieć finansowa
- Co to jest PPO strażnika? - Chron.com
- Wikipedia: Organizacja zarządzania zdrowiem
- Wikipedia: Preferowana organizacja dostawców
- Karta zgłoszenia HMO i PPO w Kalifornii
